ПОЧЕМУ КОАГУЛОГРАММА НЕ ОТРАЖАЕТ РИСК ТРОМБОЗА?
Что за анализ такой КОАГУЛОГРАММА, который назначают всем беременным женщинам в России? Назначают порой каждый месяц, а то и раз в неделю! Заставляют всех колоть себе гепарины, есть аспирин и Вессел Дуэ Ф из-за этого анализа. Еще и говорят, что беременность может прерваться из-за “густой” крови…
Но коагулограмма ни в коем случае не отражает риск тромбоза! На основании этого анализа неправильно назначать кроверазжижающие лекарства. Сейчас ДОКАЗАТЕЛЬНО расскажу почему.
Оказывается в нашей стране почему-то большая часть врачей ОШИБОЧНО думает, что коагулограмма позволяет оценить риск тромбоза или потери беременности. Почему же за рубежом коагулограмму беременным порой вообще не смотрят?
Но коагулограмма ни в коем случае не отражает риск тромбоза! На основании этого анализа неправильно назначать кроверазжижающие лекарства. Сейчас ДОКАЗАТЕЛЬНО расскажу почему.
Оказывается в нашей стране почему-то большая часть врачей ОШИБОЧНО думает, что коагулограмма позволяет оценить риск тромбоза или потери беременности. Почему же за рубежом коагулограмму беременным порой вообще не смотрят?
Обновившиеся российские клинические рекомендации по профилактике тромбоза в акушерстве от 2022 года, которые основываются на рекомендациях коллегии акушерства и гинекологии Великобритании (RCOG) и Америки (ACOG), позволяют нам подглядеть маленькую правду, давно известную всему миру. Выдержка из рекомендаций гласит:
«Рекомендовано направлять всех беременных на исследование коагулограммы при первом визите и перед родами (принято в отечественной практике, но не имеет доказательной базы)
Итог – неожиданно узнаем, что беременным женщинам коагулограмму смотрят только у нас в стране, а контроль этого анализа - вещь вообще малодоказательная. На самом деле, никакой неожиданности быть не должно, если доктор действительно знает, что это за анализ и зачем он нужен.
Всем известно, что в нашем организме за остановку кровотечений отвечают тромбоциты, факторы свертывания и сосудистая стенка - три основных компонента. Коагулограмма – это анализ, который отражает норму или недостаток в крови ФАКТОРОВ СВЕРТЫВАНИЯ и используется только с целью оценки риска или уточнения причин КРОВОТЕЧЕНИЯ. Рекомендуется он к исследованию у пациентов, у которых есть жалобы на повышенную кровоточивость в течение жизни: частые и обильные носовые кровотечения, обильная менструация без явной гинекологической причины, спонтанное появление синяков на теле или формирование гематом при минимальной бытовой травматизации, массивные кровотечения в анамнезе, подготовка к оперативному лечению.
Коагулограмма говорит: “Если кровь не успевает свернуться в пробирке за отведенное ей время, значит есть нехватка одного из множества факторов свертывания крови или в крови есть что-то, что мешает работать факторам правильно (ингибиторы, лекарственные средства, яды, патологические белки, антитела и др).”
Всем известно, что в нашем организме за остановку кровотечений отвечают тромбоциты, факторы свертывания и сосудистая стенка - три основных компонента. Коагулограмма – это анализ, который отражает норму или недостаток в крови ФАКТОРОВ СВЕРТЫВАНИЯ и используется только с целью оценки риска или уточнения причин КРОВОТЕЧЕНИЯ. Рекомендуется он к исследованию у пациентов, у которых есть жалобы на повышенную кровоточивость в течение жизни: частые и обильные носовые кровотечения, обильная менструация без явной гинекологической причины, спонтанное появление синяков на теле или формирование гематом при минимальной бытовой травматизации, массивные кровотечения в анамнезе, подготовка к оперативному лечению.
Коагулограмма говорит: “Если кровь не успевает свернуться в пробирке за отведенное ей время, значит есть нехватка одного из множества факторов свертывания крови или в крови есть что-то, что мешает работать факторам правильно (ингибиторы, лекарственные средства, яды, патологические белки, антитела и др).”
Каждый параметр в этом анализе отвечает за свой блок факторов, что просто помогает доктору быстрее вычислить “проблемное место”, например:
Следовательно, исследуем эти факторы, а не другие.
Когда АЧТВ и ПВ становятся ниже нормы - ниже той цифры, что вы видите в анализах - не пугайтесь. Это не про то, что кровь сворачивается слишком быстро. Это про то, что она в принципе сворачивается, все хорошо. Нижняя граница нормы в данном случае создана для анализатора - ему нужно задать какие-то интервалы времени.
- Удлинение протромбинового времени (ПВ) можно встретить при дефиците VII фактора
- Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) - увеличивается при дефиците VIII, IX, XI, XII факторов
- А одновременное удлинение АЧТВ и ПВ при дефиците V, II, X факторов
Следовательно, исследуем эти факторы, а не другие.
- Фибриноген - это тоже фактор свертывания крови. Но бояться надо не его роста во время беременности (что является абсолютной нормой) , а его дефицита - вот где начинаются проблемы - массивные акушерские кровотечения, которые очень сложно победить
- Такой показатель как МНО (международное нормализованное отношение) ученые создали специально для контроля работы кроверазжижающего лекарства Варфарин. МНО создано специально и только для Варфарина. Если МНО выше нормы, то лекарство работает верно.
- Протромбиновый индекс (ПТИ) - тоже связан с протромбиновым времени, он косвенно отражает работу факторов свертывания - чем он ниже, тем меньше факторов, оценивается в комплексе с протромбиновым временем.
- А вот тромбиновое время (ТВ) показывает конечный этап свертывания крови - показывает хорошо ли работает фибриноген, достаточно ли быстро образуется сгусток крови
Когда АЧТВ и ПВ становятся ниже нормы - ниже той цифры, что вы видите в анализах - не пугайтесь. Это не про то, что кровь сворачивается слишком быстро. Это про то, что она в принципе сворачивается, все хорошо. Нижняя граница нормы в данном случае создана для анализатора - ему нужно задать какие-то интервалы времени.
А теперь расскажу подробнее, почему низкого АЧТВ, низкого ПВ, низкого ТВ, высокого фибриногена - бояться не надо.
Впервые работы по отрицанию связи коагулограммы и риска тромбоза были опубликованы B. SOLYMOSS и H. SELYE еще в 1966 году в американском журнале клинической патологии (J. clin. Path.), когда врачи просто наблюдали отсутствие корреляции между изменениями в коагулограмме и наступлением факта тромбоза. Далее знания копились и медицинское сообщество научилось уже на молекулярном уровне объяснять, почему риск тромбоза по коагулограмме оценить невозможно. Мне нравится исследование Mann и Brummel из университета Вермонта. Если перевести исследование на доступный пациенту язык, то имеем следующее:
- На внутренней стенке наших кровеносных сосудов синтезируется и крепко сидит один очень важный белок – ТРОМБОМОДУЛИН. Он защищает организм от тромбоза в режиме non-stop за счет двух основных функций:
- Он делает в 20 000 раз сильнее еще более важного защитника от тромбоза – протеин С (они как Бэтмен и Робин - на страже порядка и работают в паре), связывают “по рукам” факторы, не давая совершить им свертывание.
- Также тромбомодулин захватывает из кровотока активный ТРОМБИН – главного «злодея» в формировании тромбоза. Вообще-то, без тромбина никуда – он защищает нас от кровотечений, быстро активирует формирование “заплаток” в поврежденных сосудах, спасает беременных от кровопотери в родах. Просто иногда перебарщивает при определенных условиях и делает человеку опасно и больно, формируя «нехороший» тромб.
Так вот, когда мы сдаем кровь на анализ и ее помещают в пробирку, то тромбомодулин туда не попадает в том количестве, в каком он есть на сосудах, в связи с чем система защиты от тромбоза В ПРОБИРКЕ сильно ослабевает – по крайней мере в 20 000 раз для протеина С. Робин утратил связь с Бэтменом. Да и тромбин больше не под «надзором», преступность разгулялась. Тогда наша кровь становится ОЧЕНЬ чувствительна к свертыванию и при постановке в анализатор вся плазма в пробирке выдает сгусток (т.е. сворачивается) уже при 5% активности тромбина (если с факторами свертывания все хорошо и нет их дефицита), а остальные 95% потенциала тромботической активности крови остаются неизвестными. Поэтому условия крови относительно формирования сгустка (тромба) в пробирке АПРИОРИ не близки к физиологическим условиям внутри сосуда и сравнивать их и получать достоверную информацию о риске тромбоза – нельзя.
2.
На мой взгляд, оценить коагулограмму на старте беременности и непосредственно перед родами – правильно. Так мы перестраховываемся от риска потери беременности или осложнений в родах за счет врожденной или приобретенной склонности к кровотечениям, которая не всегда протекает явно, а только при провокациях - будь то беременности, роды, операции. Почему не оценивают риск кровотечения ежемесячно? Потому что сама по себе беременность не предрасполагает к снижению факторов свертывания, поэтому контролировать коагулограмму ежемесячно при условии нормального самочувствия и отсутствия намека на кровоточивость - бессмысленно.
То, что мы обсудили - это не теорема, это не мое мнение, это аксиома, утвержденная мировыми экспертами. Давайте вместе распространять правильные знания - поделитесь статьей со своими знакомыми или коллегами, чтобы медицина в России стала лучше.
То, что мы обсудили - это не теорема, это не мое мнение, это аксиома, утвержденная мировыми экспертами. Давайте вместе распространять правильные знания - поделитесь статьей со своими знакомыми или коллегами, чтобы медицина в России стала лучше.
Задать вопросы по статье можно здесь
Вам так же могут быть интересны
